Rekonstrüktif Mikrocerrahide Algoritma

Başlık

Yazarlar

Kurum

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, İstanbul

Giriş

Plastik cerrahide onarım (rekonstrüksiyon) algoritması sorunun küçük yada büyük ve basit yada karmaşık ve eşlik eden başka patolojinin var olup olmamasına bağlı olarak geniş tabanında primer onarım, basamaklarında sekonder iyileşme, greftle veya lokal fleplerle onarım ve tepesinde uzak (serbest) doku aktarımları (free flap) olan bir piramid ile temsil edilir. Aşağıdan yukarıya doğru ilerledikçe zorluk derecesi artar, daha fazla skar ve donör alan morbiditesi oluşur. Alt basamağında yara taze iken basit dikişlerle kapatmanın yer aldığı bu rekonstrüksiyon piramidinin en üst basamağında yer alan serbest damarlı (vaskülarize) doku nakilleri mikrocerrahi tekniği gerektirir. Mikrocerrahinin öğrenme eğrisi uzun süreçli ve zahmetlidir. Damar ve sinirlerin uç-uca veya uç-yan ağızlaştırılmaları (anastomoz) ve perforatör flep ve pedikül disseksiyonları için büyütmeli cerrahi gözlük (loupe) veya ameliyat mikroskopları kullanılır.

Rekonstrüktif mikrocerrahi alanı her türlü otojen serbest vaskülarize doku nakilleri, revaskülarizasyonlar, replantasyonlar, sinir onarımları ve allojenik organ nakillerini kapsar. Başarılı olunduğu takdirde, fonksiyonel ve estetik sonuçları klasik yöntemlere göre daha üstündür. Bu nedenle klinikte daha iyi sonuç elde edebilmek, doku ve organ korumak veya kaybedilmiş bir fonksiyonu geri kazandırabilmek için, tedavi algoritması piramidinin alt basamaklarındaki seçenekler atlanarak üst basamaklardaki serbest doku aktarım seçenekleri tercih edilebilir (Resim 1). Ancak bu klinikte başarı oranı belli düzeyin üzerinde (% 90 ın üstü) olan merkezlerde yapılması gereken bir uygulamadır.

Tarihçe

Bilimsel anlamda mikrocerrahi, ameliyat mikroskobunun bulunmasının ardından, Jacobson ve Suarez’in kan damarlarının anastomozunu tanımladığı yıllarda, 1910‘larda başladı, 1960’larda başarılı parmak replantasyonları,1970’lerde serbest vaskülarize doku nakilleri, 1980’lerde serbest vaskülarize fonksiyonel-kompozit doku nakilleri ve allojenik organ nakilleri ve 2000’lerde mikrolenfatik cerrahiler ve donör alanda daha az deformite bırakan perforatör fleplerle süper yada supra mikrocerrahiye kadar ilerledi (LİT).

Endikasyonlar

Erken primer onarım

Temiz delici kesici cisimlerle oluşan düzgün yüzeyli deri kesilerinin primer dikiş yöntemleri ile yaralanmanın oluşundan sonraki ilk 8 saatte kapatılmasıdır. Kollajen metabolizması fazla etkilenmediğinden, iyileşme sonrası doku gerilim dayanıklığı en fazla ve skar formasyonu en iyidir.

Geç primer onarım

Avülsiyonlu veya kontamine yaralarda enfeksiyona engel olmak için bir süre açık bırakılabilir, enfeksiyon riski ortadan kalktığında yara kenarları debride edilerek primer kapatılır. Tendon ve sinir kesilerinde ise erken primer onarım koşullarının uygun olmadığı durumlarda, acilde sadece deri kesisinin kapatıldığı ve tendon/sinir onarımının 21. güne kadar ötelendiği durumlardır. Uygun şartlarda yapılan geç primer onarım sonuçları cerrahi loop yada mikroskop, uygun aletler veya deneyimli cerrahın bulunmadığı durumlarda yapılan erken primer onarım sonuçlarına göre daha iyi sonuç verir.

Sekonder onarım

Açık bir yaranın kontraksiyon ile iyileşmesinin ardından yapılan revizyon cerrahileridir. İhmal edilmiş tendon ve sinir kesilerinde retraksiyondan dolayı interpozisyonel greftler gerekebilir. Tendon onarımlarında ayrıca synovial kılıfın kaybolduğu durumlarda hunter protez ile aşamalı onarımlar veya tendon trasnferleri bu gruba girer. Başarı eklem açıklıklarının ne derece korunduğu ile yakından ilgilidir.

Kısmi kalınlıkta deri kaybı onarımı

Yüseysel yanıklarda, avülsiyonlu yaralanmalarda veya kısmi kalınlıkta deri grefti donor alanlarında sadece epidermis ve yüzeyel dermis kayıplarının epitelizasyonla iyileşmesidir. Dermiste bulunan kıl follikülü, sebase gland gibi deri eklerinde bulunan epiteliyal hücreler çoğalarak yarayı kapatırlar.

Greftle onarım

Greftle onarımın fonksiyonel ve estetik sonuçları subobtimal olmakla birlikte, yara kapatmak için en sık kullanılan yöntemdir. Deri, mukoza ve diğer dokular ve kompozit greftler olarak sınıflandırılır.

Hücre spreyi

Epidermal keratinositlerin tripsinle enzimatik ayrıştırılması ile elde edilen hücre solüsyonunun, deepitelize edilmiş skar veya pigmentasyon bozukluğu olan bölgeye veya granülasyonlu yara üzerine damlatılması veya püskürtülmesiyle uygulanan greftleme yöntemidir. Greft ile sağlam doku geçiş zonunun keskin olmaması ve donör alan pigmentasyon özelliklerini taşıdığı için kamuflaj amaçlı kullanılır.

İnce/orta/kalın kısmi kalınlıkta deri grefti

Epidermisin yanısıra içerdiği dermis tabakasının kalınlığına bağlı olarak yapılan bir sınıflamadır. İncelik arttıkça tutması kolaylaşır, ancak donör alanı hızlı ve az skarlı iyileşir. Fonksiyonel ve estetik sonuçları iyi değildir. Kalınlık arttıkça derinin fiziksel özelliklerini taşıma oranı arttığı için fonksiyonel ve estetik sonuçları daha iyi olur.

Tam kalınlıkta deri grefti

Epidermis ve dermisin tüm tabakalarını içerir. Normal deri yapısını ve rengini korur; kıl köklerini de içerir ve alıcı sahada kıl çıkmasına izin verir. Estetik görünüm açısından kısmi kalınlıkta deri greftlerine daha üstündür ancak sınırlı donor alan kullanımı kısıtlar. Daha küçük defektler için tercih edilir.

Kemik Greftleri

Travma veya kanser cerrahisi sonrası oluşan 5 cm’den küçük kemik defektlerinin rekonstrüksiyonlarında avasküler, onlay, inlay, kortikal, spongioz, interpozisyonel veya serbest olarak uygulanabilir.

Kıkırdak Greftleri

Septum, kosta ve aurikuladan alınır. Rinoplasti, nazal rekonstrüksiyon, kleftlipnose ve alt göz kapağı tars onarımlarında boşluk doldurma, şekil oluşturma ve destek amacı ile kullanılır.

Tendon Greftleri

Tendonun primer onarımın mümkün olmadığı durumlarda kullanılır. Sekonder tendon onarımları sırasında ve genellikle palmaris longus tendonu kullanılır.

Sinir Greftleri

Sinir uçlarının uçuca onarımının mümkün olmadığı durumlarda kullanılır. En sık olarak sural sinir greft olarak kullanılır ve alıcı sahadaki sinirin çapına göre bir veya daha fazla kablo şeklinde yerleştirilerek onarım sağlanır.

Kompozit greftler

İçinde iki veya daha fazla dokuyu aynı anda içeren greftlerdir. Parmak ucunun distal amputasyonlarında deri-deri altı-kemik-tırnak yatağı gibi farklı dokuları içeren parçanın yerine tutturulması veya burun kanadının tam katlı rim kayıplarında tragus serbest kenarından alınan deri-kıkırdak-deri içeren dokunun interpozisyonel yerleştirilmesi gibi uygulamalardır.

Fleple onarım

Flepler dolaşımlarına, bileşimlerine ve hareket şekillerine göre sınıflandırılırlar. Dokunun uzun aksına paralel uzanan subepidermal, dermal, subdermal, suprafasiyal, intrafasiyal ve subfasiyal mikrovasküler pleksusları dolduran kan akımı septokütan veya muskulokütan perforan damarlardan gelir. Bir perforan damarın beslediği deri ve deri altı dokusundan oluşan 3 boyutlu doku bölgesine angiosom denir. Perforanlardan beslenen flepler indrekt fleplerdir ve random flep denir. Boy/en oranı alt ekstremitede 2/1, gövdede 3/1, baş boyunda 4/1 dir. Uzun aksı boyunca seyreden damarsal yapı varsa, direkt fleplerdir ve aksiyel flep denir. Aksiyel flepler de boy/en oranı damar boyunca uzatılabilir. Aksiyel fleplerde dermal bağlantı varsa yarımada, sadece subdermal yapılar üzerinden hazırlanırsa ada ve damarlar iskeletize edilir, kesilir ve alıcı alandaki damarlara anastomoz yapılırsa serbest flep olarak ayrılır. Flepler hazırlanış şekillerine ve içerdikleri dokulara göre deri, fasyokütan, muskülokütan, osteokütan, nörokütan, visceral ve kimerik flepler olarak ayrılır. Flepler hareketlerine göre ilerletme, rotasyon, transpozisyon, interpolasyon flepleri gibi lokal ve serbest flepler gibi uzak flepler diye de ayrılır. Sadece ven pedikülü ile hazırlanan ve vendeki alternatif kann akımı ile beslenen fleplere de venöz flepler denir. Flebin içeriğine doku ekleyerek iki aşamada hazırlanmasına prefabrikasyon, damarsal yapıları flebin altına transfer ederek aksiyel hale getirmeye prelaminasyon denir. Cerrahi ve kimyasal geciktirme işlemleri flebin yaşayan alanını genişletmeye yarar.

Serbest Flep

Serbest fleplerde fonksiyonel ve estetik sonuçların üstünlüğü, öğrenme süreci gerektirmesi, ameliyat-anestezi süresinin uzunluğu, uygulama zorluğu, donör alan morbiditesi, flep seçeneklerinin kısıtlılığı ve flep kaybetme riskinin varlığı endikasyon kriterleridir.

Genel olarak serbest doku nakilleri için endikasyonlar, eklem yüzeyi, tendon, damar, ve periostumu zararlanmış kemik gibi açık hale gelmiş önemli yapıların örtünmesini sağlamak; mastektomi sonrası meme gibi şeklin restore edilmesi ve yüz kasları gibi fonksiyonun geri kazandırılmasını içerir. Bunun dışında parmak replantasyonları mikrocerahinin başka bir yanını oluşturur. Ayrıca super mikrocerrahi olarak adlandırılan yeni bir yaklaşım ise lenfödemli vakalarda lenfatik drenajı sağlamak içinde kullanılabilir.

Rekonstrüktif mikrocerrahide endikasyonlar ve kullanılacak flep türü, gerekli olan doku türüne ve defektin lokalizasyon ve boyutlarına dayanır. Defektler izole bir doku olabilir, el sırtında yumuşak doku defekti gibi veya bazı dokuların kombinasyonu ( deri, subkutanöz doku, sinir, kas, tendon, kıkırdak, kemik ve mukoza) şeklinde olabilir.

Serbestt flepler iki tip olarak sınıflanabilir. İzole doku transplantasyonu deri, fasya, kas, sinir ve kemik tek olarak içerir. Daha yaygın kompozit doku nakli daha komplike flep sunar ve birden fazla doku çeşidi içerir. Bazı flepler myokutanöz, osteokutanöz veya duyulu myokutanöz flepleri kapsar.

Acil Mikrocerrahi Endikasyonları/Kondisyonları/Kontrendikasyonları

Rekonstrüktif Mikrocerrahi

endikasyon örnek

Boşluk doldurma Geniş kemik ve yumuşak doku eksizyonları

İleri evre tümörlerde maksillektomi veya orta yüz rezeksiyonlarında, sıklıkla vertikal rektus abdominis serbest kas flebi (VRAM), iliak krest osteokutan flep, osteomyokutan (latissimus dorsi + skapula) flepleri kullanılabilir.

Kemik- damar-sinir örtme Açık kırıklar, avülsiyonlu yaralanmalar

Açık kırık ve avülsiyonlu yaralanmalarda doku kompozisyonuna en uygun flep seçeneğinin kullanılması esastır. Bununla beraber enfeksiyon riski olan, geniş yüzey alan defekti olan durumlarda serbest latissimus dorsi kas flebi en uygun seçenek olarak sayılabilir. Serbest ALT flebi ise vastus lateralis kasının dahil edildiği, geniş cilt örtümü ve flow-through planlanabilmesi ile yaralanma distaline kan akımının sağlanası gibi avantajlara sahip olarak ilk seçenek olarak düşünülebilmektedir.

Hacim ve şekil onarımları Mastektomi sonrası

En sık olarak meme kanseri nedeniyle mastektomi yapılan hasta grubu olarak karşımıza çıkmaktadır. Organ, hacim ve şekil rekonstrüksiyonu beraber içerir. Planlama yapılırken defekt, hastanın beklentisi, karşı meme ve uygun donor alan göz önüne alınmalıdır. Pediküllü olarak planlanan latissimus dorsi ve/veya protez, pediküllü TRAM, serbest TRAM, serbest DİEP, serbest SGAP veya serbest iç uyluk flebi seçenekler olarak sayılabilir.

Segmenter/tübüler doku ihtiyacı Ösofagus rekonstrüksiyonu

En sık olarak baş-boyun tümörleri sonrasında özefagus, farenks veya larenkste oluşan defekt nedeniyle karşımıza çıkmaktadır. Bu amaçla radial ön kol serbest flebi, serbest ileum flebi sıklıkla kullanılmaktadır. Bunun dışında vajen rekonstrüksiyonu amacıyla uygun nemli ortamı sağlayabilmesi için serbest ileum flebi ve erkek üretra rekonstrüksiyonun serbest appendiks flebi kullanılabilmektedir.

Kompozit doku ihtiyacı Ağız tabanı; mandibula/dudak/yanak

Kompleks mandibula defektlerinde hastanın genel durumu açısından kontraendikasyon olmadığı sürece serbest fleplerle rekonstrüksiyon altın standarttır. Yeterli kemik ve yumusak doku içeriği ve uzun pedikül sayesinde serbest fibula osteokutanöz veya osseous flebi ilk tercih; derin sirkumfleks iliak arter bazlı iliak kemik flebi ise ikinci tercih olarak kullanılabilir. (ref: mandibula)

İşlevsel kas onarımları Yüz felci

Güvenli ve kolay kaldırılabilen; uzayabilen; donor saha morbiditesi en az olan gerektiğinde yumusak doku örtümü için üzerindeki deri adasıyla kaldırılabilen grasilis kas flebi fasiyal reanimasyon planlanan vakalarda özellikle masseter kasının motor sinirinin alıcı sinir olarak kullanılabilmesiyle beraber ilk tercih olarak yer almaktadır. (ref: fasiyal reani) Bunula beraber son yıllarda popülarite kazana EDC serbest flebi ise tendon uclarının mobiolus, alt ve üst göz kapağına adapte edilerek fonksiyonel tedavi sunmaktadır.

Kopmuş uzuvlar Parmak, el penis kopmalar

Kopan bir uzuvun acil replantasyonu en iyi tedavi seçeneğidir. Yüzük avülsyon yaralanmalarında bile arter ve ven tamiri için greft gereken vakalarda başarı oranları %80 lere ulaşmaktadır. Ayrıca daha önceden kompozit greft veya lokal flep uygulamaları le rekonstrukte edilen parmak ucu kopmaları günümüzde artık seviyesine göre sınıflanmış ve replantasyonu mümkün olmaktadır. Ampute parmağın yerine adapte edilemediği vakalarda ise ayaktan ele parmak nakli mümkün olmaktadır. Penis ampütasyonları sonrası replantasyonun mümkün olmadığı durumlarda serbest radial ön kol flebi gibi ince fasiyokutanöz flepler ile rekonstrüksiyonu olabilmektedir.

Tarihsel olarak, bir defektin rekonstrüksiyonu rekonstrüktif basamağa göre bölgesel ve basit uygulamalar büyük uygulamalar ve uzak doku nakillerinden önce yapılırdı. Bugün, serbest doku nakilleri rekonstrüktif basamağın tepesi olarak görülmüyor.

Kontrendikasyonlar

Rekonstrükti mikrocerrahi için kontraendikasyonlar 2 kategoriye ayrılabilir: hastaya ve ameliyata ait.

Hastaya ait sorunlar

Hastada genel durum bozulmasına ve flep kaybına sebep olabilecek her durumu içerir. Serbest flep cerrahisi uzun bir zamanı içerir ve hastanın uzamış anestezi süresini kaldıramayacağı her türlü tıbbi durum ( ağır respiratuar distress send. gibi) kesin kontrendikasyondur. Bununla beraber kritik hastalığı, sepsis ve kontrolsüz koagülopatisi olan hastalarda kontrendikedir. Yaş tek başına bir kontrendikasyon oluşturmaz. (10) Hastada mevcut periferik damar hastalığı ve böbrek hastalığı, rekonstrüksiyon kaybı ve hastanın morbidite ve mortalitesi için önemli risk faktörleridir. (11,12) Rölatif kontrendikasyonlar, intraoperatif ve postoperatif komplikasyon riskini arttıracak her durumu içerir. kardiyovasküler hastalık, diyabetes mellitus, Raynaud sendromu, skleroderma, diğer kollajen vasküler hastalıklar, sigara, radyasyon ve enfeksiyonu içeren yaygın durumlar kontrendikasyon değildir fakat komplikasyon riskini arttırabilir.

Sigara kullanımının kutanöz kan akımı, yara iyileşmesi ve pediküllü flep yaşayabilirliği üzerine etkileri gösterilmiştir. Sigara kullanımının tüm etkisi mikrovasküleritede vazokonstrüksiyon vasıtasıyla bir trombojenik durumu indükler. Şaşırtıcı olarak, günümüz literatüründe sigaranın serbest doku nakilleri üzerine olan zararlı etkileri gösterilememiştir. (13,14)

Cerrahiye ait sorunlar

Yeterli mikrocerrahi eğitimi almamış cerrah ve cerrahi takımın olmayışı; deneyimli anestezi ekibi eksikliği; yetersiz mikroskop ve cerrahi alet eksikliği olarak sayılabilir.

Tetkik

Uygun donor saha seçimi, gerekli olan yumuşak doku örtümü; fonksiyon ve restore edebilmeli ve komplikasyonları en aza indirecek bölge seçimi. Onkolojik vakalarda, serbest flep zamanlaması kemoterapi ve radyasyon tedavilerini göz önüne alarak onkolojik takım ile koordine edilmeli.

Hikaye ve Fizik muayene

Mevcut sağlık durumu, geçirlmiş hastalıklar ve cerrahi işlemleri içermelidir. Ayrıca önceki anestezi hikayesi dikkate alınmalıdır. Bununla beraber, sigara ve madde kullanımı sorgulanmalıdır. Fizik muayenede ise mevcut defekt veya oluşacak defekt tanımlanmalıdır.

Laboratuar Calışmaları

Mikrocerrahi vakaları uzamış ameliyat süresi ile ilişkili olduğu için sıvı destegi eksiksiz sağlanması önemlidir. tAmeliyat önce hastanın yaşı ve genel sağlık durumu göz önüne alınarak tam kan sayımı, tipi, çapraz tipi, koagülasyon paneli hiperkoagülobilite ve koagülopatik durumların ortaya çıkması için ve temel biyokimya testleri ameliyat öncesi yapılmalıdır. EKG ve göğüs grafisi rutin preoperatif tetkiklerin arasında yer almalıdır. Diğer ek tetkikler ihtiyaç dahilinde göz önüne alınmaldır.

Görüntüleme

Bilgisayarlı tomografinin baş-boyun kesitleri beklenen defekti anlamak için kullanışlı olabilir. Mandibuler rekonstrüksiyonda 3 boyutlu BT kesitleri beklenen defektin 3 boyutlu olarak görüntülenmesinde yardımcı olur. Alt ekstremite rekonstrüksiyonunda anjiografi damar yaralanmasının bölgesi ve alıcı damarın lokalizasyonunu saptamada yardımcıdır. Alt ekstremite anjiografisi periferik damar hastalığı olan hastalarda serbest fibula kaldırılmasından öncede kullanışlıdır.

Cerrahi Prensipler

Mikrocerrahi işlemlerin karmaşıklığından ötürü, verilen guideline yüksek başarı oranı yakalamada yardımcı olabilir.

Preoperatif detaylar

• Hasta 8 saat veya daha uzun sürecek ameliyatı tolere edebilmeli,

• Flep gerekli olan doku tipine ve ölçülere göre planlanmalı, ve yedek bir flep can kurtaran olarak düşünülmeli.

• Alıcı damarlar yaralanmış bölgenin dşında olmalı,

• Hasta ve aile işlemin zorluğu ve bütün riskleri ve flep kaybını da içerecek şekilde komplikasyonları anlamalı.

İntraoperatif Detaylar

• Cerrahi plan anestezist, sirküle ve cerrahi hemşirede dahil olmak üzere tartışılmalı. Bu, işlemin uzunluğunu, hastanın pozisyonu ve pozisyon değişikliğine ihtiyacını ve spesifik farmakolojik ajanların kullanımı için endikasyonlar ve kontrendikasyonları içermeli.

• Sirküle ve ameliyat hemşirelerinin planı tasarlanmalı, eğer iki ekip aynı anda çalışacak ise yeterli hemşire olmalı

• Doğru ekipmanların hazırlanması

- Ameliyat mikroskobu

- Mikrocerrahi aletleri

- Mikro sütürler (9-0 ve 10-0 naylon)

- Venöz coupler

- Steril doppler

• Hastayı doğru pozisyonlama

- Tüm bası noktalarının desteklenmesi

- Sinir gerilmesi ve traksiyonun engellenmesi

- Foley kateter

- Derin ven trombozunu engellemek için bacaklara kompresyon cihazı

- Alıcı ve verici sahanın gerektirdiği kadar ven, sinir ve deri grefti alınmasına sağlayacak şekilde steril hazırlığı

• Cerrahi Detaylar

- Cerrahi her zaman tumor rezeksiyonu veya hastalıklı alanın çıkarılması ile başlar ve alıcı saha düzgün bir şekilde hazırlanır

- Flep öncesi enfeksiyonun kontrolü ve yeterli debridman yapılmalıdır.

- İntraoperatif olarak serbest flep ihtiyacı tekrar değerlendirilir. Bazı durumlarda rekonstrüksiyon basamağına göre deri grefti veya lokal flepler uygulanabilir. (15)

- Doppler USG alıcı damarların yerini tespit etmede yardımcıdır. (16) Alıcı arter ve ven dikkatli şekilde değerlendirilmeli ve flep kaldırılma işleminden önce akımlarından memnun olmalı. Travma veya radyasyon almış alan içinde kalan anastomozlar daha yüksek damar trombozu ile sonuçlanan yaygın bir tehlikedir.

- Defektin boyutu ve doku ihtiyacı saptanmalı ve flep seçimi yapılır. Pedikül uzunluğu ve oryantasyon önemli bir konudur.

- Cerrah alıcı damarlara ulaşacak gerekli olan pedikül uzunluğunu ölçmeli ve ulaşılabilir pedikül uzunluklarını karşılaştırmalı.

• Anastomozlar özenli bir teknikle yapılmalı

- Alıcı damarlar ve alıcı ve pedikül çapları arasındaki uyum dikkatlice değerlendirilmeli

- Sağlıklı atravmatize alana kadar alıcı damarların hazırlanması, intravasküler pıhtı ve debrislerin alınması ve heparinli saline ile irrigasyon (100U/ml)

- Damar dalları görülmeli ve hematomu önlemek için bağlanmalı

- Uç-uca veya uç-yan anastomozlar yapılabilir, alıcı damara göre flep oryantasyonu ve damar çapları eşleştirilmeli

- Damar gerginliği, torsiyonu ve bükülmesinden kaçınılmalı

- Aşırı gerginlik varsa, ven grefti tercih edilmeli

- Basit, aralıklı, tam kalınlıkta dikişler tercih edilmeli ve tüm yeni anastomoz tekniklerine göre standart olarak karşılaştırılır.

- Akım sağlandıktan sonra anastomoz sahası ılık irrigasyonla yıkanır ve vazospamı cözmek için papaverin kullanılır.

- Son olarak anastomoz kontrol edilir ve akımı kontrol etmek için vaskuler strip test kullanılır. Anastomozun distal mikro penset ile kibarca tutulur ve diğer bir mikro penset ile anastomozun karşı tarafı proksimale doğru sağılır ve tutulur. Proksimal penset serbestleştirilir ve akımın anastomozdan geçtiği görülür..

• Ven koupler daha populer hale gelmekte ven anastomuzu için yararlı bir alettir. Doğru ellerde, etkili ve ameliyat süresini kısalmasını sağlar.

• Flep yerleştirlmesi vasküler anastomoza baskı yapmayacak şekilde yapılır. Genellikle (baş-boyun vakalarında) flep yerleştirilmesi anastomozdan önce yapılır.

• Hasta anestezi altındayken, flep canlılığı klinik olarak gözlemlenir ve vasküler akım doppler muayenesi ile doğrulanır. Doppler sinyal noktaları postoperatif takip için flep üzerinde işaretlenir.

• İnternal doppler probları tümüyle cilt altına gömülen fleplerde kullanılır.

• Flebin bir kısmı açıkta monitör olarak bırakılarak gevşek pansuman yapılır. Atel gerekli ise, baskısız uygulanmalı. Pedikül üzerindeki basınçtan ve gerginlikten kaçınacak şekilde hastaya pozisyon verilmeli.

Postoperatif detaylar

• Mikrocerrahi yapılmış hastaların postoperatif bakımı ve flep takibi deneyimli hemşireler ile yapılır.

• Ağrıyı ve sebep olacağı anksiyete ile vazokonstrüksiyonu önlemek için ağrı kontrolü iyi yapılmalı.

• Yeterli sıvı hidrasyonu ve vücut ısısı korunmalı.

• Serbest flep bölgesi venöz konjesyonu ve ödemi azaltmak için kaldırılmalı.

• Ameliyat ve cerrahın tercihine göre antikoagülan kullanılabilir.

- Dextran 40

- Heparin

- Lovenox

- Aspirin

• Serbest flep takibi ameliyata ve cerrahın tercihine bağlıdır. Deri rengi, kapiller geri dolum ve flep turgorunu içeren klinik muayene bulguları standart kriterlerdir. Bir iğne ile flebi delmek parlak kırmız kann ile sonuçlanmalı. (17) Şu anda, serbest flep takibi için en etkili yöntem üzerinde bir görüş birliği yoktur, fakat el doppleri ve klinik muayene ile değerlendirme kliniklerinde çoğunda standart yöntemdir. Flep takibi yöntemleri

- Yüzeyel doppler usg

- Isı takibi

- İmplante doppler usg

- Pulse oksimetre

- İntravenöz floresein

• Vasküler problemler flep konjesyonunu veya iskemisini içerir, çok hızlı veya daha yavaşça gelişebilir. Bir vasküler problem aniden oluştuğunda, hasta ameliyathaneye alınarak anastomoz sahası kontrol edilmeli. Vasküler bulgular kademeli olarak oluşuyorsa, aşağıdaki önlemler alınmalı:

- Hastaya yeniden pozisyon vermek muhtemelmpedikül basısını çözer.

- Baskılı pansumanın alınması

- Gergin sütürlerin alınması

- Hidrasyonun değerlendirilmesi

- Eğer yatakbaşı yapılan bu kolay müdahaleler başarılı olmaz ise, ameliyathane derhal eksplore etmek önemlidir.

Komplikasyonlar

• Ven veya arter trombozuna bağlı flep problemi

• Flep konjesyonu

• Yağ nekrozu

• Pedikül basısı ile hematom ve transfüzyon ihtiyacı

• Enfeksiyon

• Yara açılması

• Donor saha ile ilgili yara problmeleri

• Anestezi ile alakalı sistemik komplikasyonlar

• Derin ven trombozu ve pulmoner emboli

Sonuç

Rekonstrüktif mikrocerrahi yeni bir alandır. Teknolojideki gelişmelerin devam etmesiden ötürü, anatominin daha iyi anlaşılması ve çok küçük damarların (0.3mm) artık mümkündür. Bunlar zorluk derecesi yüksek yöntemler olarak literatürde süpermikrocerrahi olarak adlandırılırç Mediyal plantar arter gibi perforatör fleplerin alıcı perforator damarlarına anastomozunu sağlarlar. (18) Ek uygulamalar kompleks parmak replantasyonu ve lenfatik anastomozları içerir.

Mikrocerrahideki ilerlemelere rağmen, mikrocerrahinin temel prensipleri aynı kalmaktadır. Bunlar:

• Dikkatli hasta seçimi

• Doğru preoperatif plan ve yedek plan geliştirilmesi

• İyi tanımlanmış bir workhorse flep kullanımı

• Hastanın tam rızasını sağlamak

• İntraoperatif detaylara önem vermek

• Özenli mikrocerrahi teknikleri uygulamak

• Postoperatif bakımda ihtiyatlı olmak.

Bilimler

Damar yaralanması ve rejenerasyon,sırasıyla trombosit tıkaç, psödointima oluşumu ve endotelyal rejenarasyon ile meydana gelir. Yeni yapılmış arter veya ven anastomozu iyileşmesinin birinci basamağı, trombosit tıkaç oluşumudur. İntimal hasar ile trombosit yapışıklığını tetikleyen kollajen salınır. Trombositler gelir ve üzerlerine yapışarak trombosit tıkaç oluşumu sırasında bir arada kalmaları için bağlantı oluşturan fibrinojeni aktive eder. Fibrinojen, fibrine dönüştürülür, trombosit tıkacı güçlendirir. Eğer damar duvarları zarar görmemiş ve anastomoz güvenli ise, trombosit tıkaç ilk 3-5 günden sonra psödo intimanı oluştuğu 5 güne kadar yavaşça yok olur. Yeni endotel anastomoz alanını 1-2 hafta sonra kaplar.

Anastomozda ki trombus formasyonu için kritik dönem iyileşmenin ilk 3-5 günüdür. (3) Mikrovasküler serbest doku nakli kaybının altında yatan sebep,subendotelyal kollajen salınımı ile bir trombosit tıkaç formasyonu sonucu olan endotelyal ayrışmadır. Trombosit birikimi kritik seviyeye ulaşır ise, damarda trombüs ile sonuçlanacak olaylar zincirini tetikler.

Deri, subkutan doku, kas ve kemik fraklı iskemik toleranslara sahiptirler. Deri ve subkutanöz doku anoksiye oldukça dirençli ve sıcak iskemiyi 4-6 saat ve soğuk iskemiy 12 saate kadar tolere eder. (3,4) İskelet kası iskemiye deriden daha az dayanıklıdır. Kas sıcak iskemiye 2 saate kadar dayanır ve mikrodolaşımda geri dönüşsüz hasar soğuk iskemi altında bile 6ncı saatte başlar. (5,6) Kemik anoksiye daha dayanıklıdır ve 24 saate kadar soğuk iskemiyi tolere edebilir. (7)

Bu sayfa 1896 defa ziyaret edildi.